МИНИСТЕРСТВО ПРОСВЕЩЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                           ______________________________________________
                            (наименование субъекта Российской Федерации)
                           ______________________________________________
                                (наименование ведомственной награды
                           Министерства просвещения Российской Федерации)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество (при наличии) ______________________

2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________
                (полное наименование организации (органа))

3. Пол _________________________ 4. Дата рождения _______________________
                                                    (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________
                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,
                                    село, деревня)
_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________
    (уровень полученного образования, полное наименование образовательной
                           организации, год окончания)
_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Квалификационная категория (для педагогических работников) ___________

9. Какими государственными   и   ведомственными (отраслевыми)   наградами
награжден(а), даты награждения __________________________________________

10. Стаж работы: общий _________, в сфере _______________________________
                                  (указать конкретную сферу деятельности)

11. Стаж работы в данной организации (органе) ___________________________

12. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к
награде.

Кандидатура рекомендована 3
_________________________________________________________________________
        (наименование коллегиального органа организации (органа),
_________________________________________________________________________
                     дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа)                Секретарь
                                                 коллегиального органа
                                                 организации 1
                                                 (указывается, какого,
                                                 например ученого совета)

___________/___________________       ________________/__________________
(подпись)   (Фамилия, инициалы)       (подпись)       (Фамилия, инициалы)

     М.П.

"___"______________ 20__ года

──────────────────────────────
1 Не заполняется в случае представления к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих и работников Министерства просвещения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, Федерального агентства по делам молодежи, федеральных государственных служащих и работников иных федеральных государственных органов.
──────────────────────────────